Fregatten KNM Helge Ingstad, tankskipet Sola TS og trafikksentralen på Fedje får alle skylden for at KNM Helge Ingstad forliste. Havarikommisjonen la i dag frem sin rapport om havariet.
Det var en rekke ulike faktorer som førte til kollisjonen mellom fregatten og tankskipet. De viktigste kan oppsumnmeres slik:
- Besetningen ombord på KNM Helge Ingstad var ikke tilstrekkelig erfarne. De var opptatt med opplæring, fylte ikke rollene sine og tviholdt på et feilaktig situasjonsbilde.
- Trafikksentralen på Fedje hadde unnlatt å legge fregatten inn i sitt elektroniske situasjonsbilde.
- Dekksbelysningen på tankskipet var en medvirkende årsak til hendelsen. Videre var det for dårlig kommunikasjon mellom besetningen og losen ombord på Sola TS.
Havarikommisjonens undersøkelse har vist at en rekke operative, tekniske, organisatoriske og systemiske faktorer medvirket til at situasjonen i Hjeltefjorden kunne oppstå:
MANGEL PÅ KVALIFISERTE NAVIGATØRER
Klareringsprosessen, karriereløpet for marineoffiserer og Sjøforsvarets mangel på kvalifiserte navigatører til å bemanne fregattene, hadde ført til at nye vaktsjefer ble klarert raskere, hadde et lavere erfaringsnivå og fikk mindre fartstid som vaktsjef enn tidligere. Dette hadde også ført til at vaktsjefer med begrenset erfaring ble gitt opplæringsansvar.’
Ulykkesnatten viste dette seg blant annet ved at brobosetningen på KNM Helge Ingstad ikke klarte å utnytte sine menneskelige og tekniske ressurser slik at de oppdaget i tide at det de oppfattet som et stasjonært «objekt» med kraftige lys egentlig var et fartøy på kollisjonskurs. Organisering, ledelse og samarbeid på broen var ikke hensiktsmessig i tiden frem mot kollisjonen. Opplæringsaktiviteten som foregikk på bro i to av vaktfunksjonene i kombinasjon med en vaktsjef med begrenset erfaring, medførte redusert kapasitet til ivaretakelse av det helhetlige trafikkbildet. Basert på en låst situasjonsforståelse om at «objektet» var stasjonært og at seilasen var under kontroll, ble radar og AIS i liten grad benyttet for å overvåke farvannet.
DEKKSBELYSNING HINDRET IDENTIFISERING
Da Sola TS seilte nordover med den fremovervendte dekksbelysningen påslått var det vanskelig for brobesetningen på fregatten å se tankskipets navigasjonslanterner og signalisering fra Aldis-lampen, og derigjennom identifisere «objektet» som et fartøy. Videre sikret ikke radarplotting og kommunikasjon på bro i tilstrekkelig grad effekten av et team som aktivt bygger opp en felles situasjonsforståelse. Dette kunne gitt et økt tidsvindu til identifisering og varsling av fregatten.
UTILSTREKKELIG TRAFIKKOVERVÅKING
Kystverket hadde ikke etablert menneskelige, tekniske og organisatoriske barrierer for å sikre tilstrekkelig trafikkovervåking. Overvåkingssystemets funksjonalitet med hensyn til automatiske plotte-, varslings- og alarmfunksjoner, var ikke tilstrekkelig tilpasset utøvelsen av sjøtrafikksentraltjenesten. Manglende overvåking førte til at trafikklederen ikke hadde tilstrekkelig situasjonsforståelse og oversikt over sitt virkeområde. Fedje sjøtrafikksentral ga dermed ikke relevant og rettidig informasjon til de involverte fartøyene, og de foretok ikke trafikkregulering for å sikre tankskipets avgang fra Stureterminalen.
IKKE SYNLIG PÅ SKJERMENE
Under seilasen sørover seilte KNM Helge Ingstad med AIS i passiv modus. Dette medførte at fregatten ikke umiddelbart lot seg identifisere på Fedje sjøtrafikksentral eller Sola TS sine skjermer. De involverte aktørene utnyttet heller ikke tilgjengelige tekniske hjelpemidler i tilstrekkelig grad. Det var en utfordring for sjøsikkerheten at Sjøforsvaret kunne operere med AIS i passiv modus uten kompenserende sikkerhetstiltak i et trafikksystem der de andre aktørene i stor grad forholdt seg til AIS som primær kilde til informasjon.
Saken er gitt bred dekning i media. Du kan lese mer her:
Aftenposten – Dette gikk galt
VG – slik skjedde ulykken
NRK – Vaktsjefen på broen feiloppfattet situasjonen
